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Cas clinique 4 (Maladies infectieuses)

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Cas clinique 4 (Maladies infectieuses)

Message par Dr Habib le Lun 23 Aoû - 14:22

M. V. vient vous consulter pour dépistage VIH. Il est homosexuel. Son dernier dépistage a été effectué il y a deux ans, il était négatif mais des contacts à risque seraient survenus ultérieurement.
Parmi les antécédents familiaux, on ne note pas de problème vasculaire artériel ni de diabète.
Parmi les antécédents médicaux, il n'y a rien de particulier. Les antécédents chirurgicaux sont marqués par une appendicectomie en 1977, un accident de la voie publique en 1989 ayant conduit une fracture du membre inférieur droit (absence de séquelles), enfin un stripping des varices de la jambe gauche et une section du tendon de la main gauche en 1985.
Il n'a pas voyagé à l'étranger.
Il n'a présenté aucune maladie sexuellement transmissible.
Ses vaccins anti tétanique et anti polio sont à jour.
Il vit actuellement seul et effectue comme métier celui d'ouvrier d'entretien et d'accueil dans un lycée, recruté par l'Education nationale.
A l'examen, il pèse 67 kg (moins 3 kg par rapport au poids de base). L'examen clinique est normal en ce sens qu'il n'y a pas d'hépatosplénomégalie, pas de ganglions palpables. L'abdomen est souple non douloureux. La gorge est propre. Les réflexes ostéo-tendineux sont présents. Il n'y a pas de signe cutané.

1. Rédigez l’ordonnance adéquate.

Ordonnance :
Sérologie VIH1+2
Ag HBS, AC HBS, AC HBC
Sérologie HCV
Sérologie syphilis
ALAT
Vous le revoyez une semaine après, et le laboratoire demande un test de confirmation VIH et un nouveau contrôle des marqueurs de l’hépatite B.
Les autres résultats sont les suivants
ALAT = 139 UI/l pour une normale à 50.
Sérologie HCV et syphilis négative.

Les résultats des tests de confirmation sont les suivants :
Western Blot VIH + (toutes les bandes positives)
Ag HBS+, AC HBS- AC HbC+

2. Avant de conférer votre patient au centre de référence, rédigez la troisième ordonnance

Typage lymphocytaire CD4 = 19 % soit 348/µl
Charge virale VIH1 > 75.000 copies d'ARN/mm3 de plasma.
Sérologie toxoplasmose = positive en IgG
Sérologie HVA = positive (infection ancienne).
Radio de thorax = normale.
Antigénémie HBe = positive
AC anti HBe = négative
ADN VHB = 40 millions de copies
Ag delta = négatif
Echographie hépatique = normale

Vous devez lui annoncer la prise en charge médicale , ce d’autant qu’il est extrêmement anxieux.
Que lui dites vous concernant le projet médical propre? Quelle est votre démarche globale ?

Projet médical
1/ Au vu du bilan immuno-virologique, il existe une indication de traitement antirétroviral malgré l'absence de signes cliniques d'immuno-dépression.
2/ Il est important de connaître l’état de fibrose hépatique avant d'initier ce traitement afin de pouvoir éventuellement juguler au mieux s’il le faut et conjointement les deux infections virales.
3/ Prévention secondaire du VIH et de l’hépatite B . Vacciner l’entourage+++

Démarche à entreprendre :
Prise en charge à 100%. La DO sera faite par le biologiste qui vous envoie un feuillet.
En raison de son anxiété majeure une aide psychothérapique ou psychiatrique semble appropriée.
Vous discuter de la pertinence de continuer à travailler (médecine du travail).
A quelles personnes de confiance dévoiler le diagnostic.


L’histologie hépatique (par PBH ou fibrotest/actitest) met en évidence un score Métavir classé A2F2. Que pensez vous des stratégies thérapeutiques anti VHB à envisager ?

1 Il est illusoire d'attendre une réponse avec l'INTERFERON seul.
2 Il est possible que M.V réponde à l'Epivir® monothérapie, mais en raison d'une charge virale très élevée, un échappement virologique va avoir certainement lieu d'ici six mois à deux ans.
3 Seule une bithérapie d'analogues nucléosidiques paraît aujourd'hui la plus efficace pour ce patient : FTC + Ténofovir : Truvada®

Ce traitement a aussi une activité anti VIH, il sera donc prescrit dans la trithérapie initiale.

Ce traitement anti VHB associé au traitement antirétroviral empêchera l’aggravation de la fibrose par restauration immune.
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