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Cas clinique 3 (Maladies infectieuses)

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Cas clinique 3 (Maladies infectieuses)

Message par Dr Habib le Lun 23 Aoû - 14:19

Vous recevez en consultation une jeune femme, âgée de 29 ans, enceinte de 6 semaines, en raison de la découverte d’une infection VIH lors du premier bilan de grossesse.
Elle n’a pas d’antécédents chirurgicaux ni médicaux particuliers, en dehors d’une interruption volontaire de grossesse 3ans auparavant.
Elle vit à Chamalières avec un ami depuis deux ans et exerce le métier de manutentionnaire (intérim).

1/ Que cherchez vous à l’examen clinique
Réponse : des signes en rapport avec l’évolution de l’infection : symptômes appartenant au stade B ou C.
A l’examen clinique elle pèse 53 kg pour un poids habituel de 50 kg. Elle est apyrétique, sa TA est de 11/7. Il n’ya pas d’herpès cutané ni muqueux. Les aires ganglionnaires sont libres, il n’y a pas d’hépatosplénomégalie, la gorge est propre, il n’y a pas de signes digestifs à type de diarrhée, mais des vomissements depuis le début de la grossesse et l’abdomen est souple. Aucun signe neurologique en particulier pas de neuropathie périphérique.

2/ Quels examens complémentaires prescrivez vous ?
1/ bilan immunovirologique : les examens biologiques effectués le 30 mai mettent en évidence un bilan hépatique normal (pas de cytolyse), une numération formule sanguine normale (pas de thrombopénie), un taux de CD4 à 12 % (soit 247/microlitre) et une charge virale à 59 200 copies d’ARN/mm3 de plasma.
2/ Co-infections : Ag HBS nég, AC HBS pos, AC HBC nég , sérologies VHC, syphilis négative, toxoplamose, CMV positives + sérologie rubéole positive (grossesse).

3/ Quel est le pronostic de l’enfant ? que préconisez vous concernant la poursuite ou non de la grossesse ?
Il s’agit d’une femme VIH+ stade A2.
Concernant l’évolution du VIH pendant la grossesse : pas d’évolution péjorative.
Concernant l’évolution de la grossesse : à risque, nécessité d’un suivi mensuel.
Concernant le risque de transmission mère enfant : en cas de prise en charge médicale bien conduite et absence d’allaitement, le risque est inférieur à 1% (il est évalué à 30-40% dans les pays du Sud avec allaitement, et à 18-28% dans les pays du Nord sans allaitement).
Concernant la toxicité des traitements, il n’ya a pas plus de prématurité, plus de malformations chez les personnes VIH avec ou sans traitement. Mais une toxicité mitochondriale est connue, rare, mais nécessitant un suivi pédiatrique régulier en particulier neurologique au cours de la petite enfance.
Cette femme a été vue par deux fois en quinze jours, elle aussi consulté une psychologue.
Elle désire garder son enfant en toute connaissance de l’évolution de son affection et de la possibilité de transmission mère enfant.

4/ Quelle attitude thérapeutique lui expliquez vous ?
Mme G ne présente pas de signe clinique ni biologique patent évoquant une immuno-dépression. Le taux de CD4 est tout de même inférieur à 15 % et la charge virale modérément élevée. Il y a donc une indication de traitement pour Madame G, outre le traitement préventif de la transmission mère enfant.
La conduite à tenir est la suivante :
1°) Traitement par trithérapie antirétrovirale (si cette immuno-dépression est confirmée par un prochain prélèvement d’ici un mois), après le premier trimestre de grossesse période d’embryo-toxicité maximale, soit aux alentours de 18 semaines d’aménorrhée (sachant que la transmission du virus est maximale lors de l’accouchement et non dans les premiers mois). Le traitement comportera un inhibiteur de protéase et je choisirai volontiers le SAQUINAVIR/r, associé à deux analogues nucléosidiques de la réverse transcriptase sous forme de COMBIVIR.
Ce traitement devra être poursuivi tout au long de la grossesse, sous couvert de bilan mensuel d’efficacité et de tolérance et poursuivi au-delà, avec un suivi trimestriel ensuite.
- Pendant l’accouchement qui pourra se faire soit par voie basse si la charge virale indétectable, soit par césarienne programmée (membrane non rompue, travail non enclenché) dans le cas contraire et s’il le faut pour des considérations obstétricales, une perfusion d’AZT sera indiquée selon les modalités connues.
- L’enfant sera traité pendant 6 semaines par AZT.
2°) Prévention des infections opportunistes dès aujourd’hui par BACTRIM adulte 1 comprimé par jour.
3°) Rapports protégés, d’autant que son ami est, pour l’instant, séronégatif. Un prélèvement doit être fait dans 3 mois pour confirmer cette absence d’infection.
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Dr Habib
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