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Cas clinique 2 (Maladies infectieuses)

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Cas clinique 2 (Maladies infectieuses)

Message par Dr Habib le Lun 23 Aoû - 13:15

Mr J. est adressé en juin 2006 par son ORL, qui le suit depuis plusieurs années en raison d’une sinusite chronique, pour une dyspnée d’effort associée à une toux et à une fièvre à 40°.
.
A l’interrogatoire, il a perdu 12 kg en quelques mois. Il a présenté une bronchite fin avril traitée par antibiotique, mais il persistait toujours une toux avec douleur rétrosternale modérée. C’est fin mai qu’il devient fébrile.

Il exerce le métier de chauffagiste.

A l’examen, sa tension est à 11/6, son poids est 67 kg (poids de base 82Kg pour 1m90), son pouls est de 100/mn, sa température à 38°5. Il ne crache pas. Il est retrouvé une candidose buccale et des petits ganglions bilatéraux jugolo-carotidiens. A l’auscultation pulmonaire, quelques crépitants aux bases, la fréquence respiratoire est à 15 /mn.

Son bilan biologique retrouve une discrète cytolyse hépatique, 5500 leucocytes, l’hémoglobine est à 11 g/dl, les plaquettes à 124 000/mm3. Syndrome inflammatoire avec une CRP à 48.
La radiographie pulmonaire met en évidence des opacités au niveau des bases pulmonaires et un syndrome interstitiel net diffus.



1/ Quel est votre diagnostic clinique ?

Diagnostic clinique :
Il s’agit d’un homme jeune hospitalisé pour une dyspnée fébrile avec toux non productive avec douleur rétrosternale. Il présente un signe d’immunodépression : la candidose orale et des ganglions jugulocarotidiens. Il n’y a une atteinte pulmonaire bilatérale, interstitielle et alvéolo-interstitielle aux bases.

2/ Quels examens à visée étiologique proposez-vous ?

-le scanner thoracique montre des images floconneuses pseudo-nodulaires visualisées essentiellement au niveau des segments postéro-basales des deux champs pulmonaires et prédominantes au niveau du côté gauche. Présence de quelques formations ganglionnaires au niveau de la fenêtre aorto-pulmonaire et au niveau de la loge de Baréty ainsi que de ganglions axillaires supra-centimétriques à droite et à gauche.



-la fibroscopie bronchique retrouve un arbre bronchique d’aspect inflammatoire avec du pus. Le lavage broncho-alvéolaire retrouve en cytologie de nombreuses hématies et du Pneunocystis carinii.

- les hémocultures aéroanaérobies sont négatives. Ag pneumocoque et légionnelle négatifs. Sérologies mycoplama pneumoniae et chlamydia négatives. BAAR négatif à l’examen direct.

- Gaz du sang : PO2 : 70 mmHg

Quels examens de deuxième intention effectuez vous ?

Ces examens sont :

- une sérologie VIH 1 est positive au Western Blot
- Typage lymphocytaire CD 4 = 149/µl,
- quantification de l’ARN plasmatique supérieure à 500000 soit 5,70 log 10.

Bilan des co-infections :
La sérologie toxoplasmose est négative
Les sérologies hépatite B et hépatite C négatives.
TPHA VDRL négatifs
Sérologie CMV positive.

Délivrez le diagnostic final.

Diagnostic final :

Mr J présente une pneumocyctose pulmonaire dans un contexte d’immunodépression patente liée au VIH (CD4<200/mm3)

Diagnostic de SIDA : classification C3 du CDC

Déclaration obligatoire.


3/ Quel traitement spécifique instituez vous ?

Traitement curatif de la PCP:

- Bactrim Forte° : 2cpX 3 / jour
ou Bactrim IV : 4 ampoules X 3 / Jour
+ prednisone 1mg/Kg/j si PaO2< 70 mmHg ( 7j)
- durée : 3 semaines

Attention à la tolérance : sulfamide : exanthème+fièvre de J8 à J12, nécessitant un contrôle NFS, BH deux fois par semaines pendant 21 jours.
Alternative : atovaquone suspension (Welvone) 750mgX2/jour

[NB : Traitement préventif au terme de 21 jours jusqu’à ce que le taux de CD4 soit supérieur à 200/mm3 plus de 3 mois consécutifs:
- Bactrim Forte° : 1cp / jour

Depuis l’initiation du traitement par BACTRIM forte à la dose de 6 comprimés par jour, 8 jours auparavant, Monsieur J ne présente plus de fièvre. Il persiste une toux, mais maintenant elle est grasse, parfois accompagnée de douleurs rétrosternales sourdes.
Au cours de l’interrogatoire, on décèle aussi une dysphagie haute, avec un goût métallique dans la bouche.

Par ailleurs, la perte de poids s’accentue, l’alimentation étant très gênée par les signes sus décrits.

Que recherchez-vous à l’examen clinique ?

Réponse : 1/ évolution de la PCP
2/ apparition d’une autre infection opportuniste
A l’examen clinique, l’auscultation cardio-pulmonaire est normale. La tension artérielle est à 12/7. L’abdomen est souple, non douloureux. Il n’existe pas d’hépatosplénomégalie. L’examen neurologique est normal. La gorge est le siège effectivement d’aphtes nombreux, de dépôts blanchâtres évoquant un muguet, et d’une glossite. Il existe des ganglions infra centimétriques dans les aires axillaires et sus claviculaires.



L’association muguet buccal + dysphagie haute + douleurs rétrosternales = candidose oesophagienne.
NB : Les aphtes peuvent être d’origine herpétique.

Quels examens prescrivez-vous ?

Examens prescrits

- Numération formule sanguine : dans les limites de la normale (recherche neutropénie lié au Bactrim)
- Bilan hépatique : une élévation des gamma GT à 65 U/l et des phosphatases alcalines à 122 U/l, sans cytolyse (recherche cytolyse liée au Bactrim).
- prélèvement de bouche à la recherche d’herpès et de candida : possible, mais diagnostic clinique.
- Fibroscopie digestive haute : n’a pas de réel intérêt ici car le diagnostic est évident. Elle pourrait cependant être prescrite pour affirmer le diagnostic.



Radiographie thoracique à faire dans les 7 jours : elle se révèle normale, le syndrome interstitiel ayant disparu.

Quels traitements prescrivez-vous ?

1/ Traitement de la candidose oesophagienne : TRIFLUCAN 200 mg par jour pendant 15 jours
[NB : traitement de la candidose orale : bains de bouche de nystatine ou d'amphotéricine B ou fluconazole: 50 mg/j 15 jours].

2/ ainsi que des bains de bouche incluant de l’ELUDRIL (1 flacon), de la FUNGIZONE (1 flacon) et du BICARBONATE 14/00 qsp 500ml.
3/ ZELITREX 2 comprimés par jour 5 jours
4/ Poursuite du traitement de la PCP par Bactrim forte.

5/ nécessité d’initier un traitement ARV dans un délai de 15 jours après le diagnostic de l’IO.


Que savez vous des antirétroviraux ?
1/ modes d’action
2/ associations thérapeutiques de première intention ?

Schéma thérapeutique de première intention :

2AN + IP boosté
2AN + INNTI
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Dr Habib
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