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La consultation d’un “impuissant” par le médecin généraliste

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La consultation d’un “impuissant” par le médecin généraliste

Message par Dr Habib le Lun 9 Aoû - 17:49

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La consultation d’un “impuissant” par le médecin généraliste

Dr PC Clauzet ; Dr Cécile Peyrebrune (2004/2005)
Université PARIS NORD, U.F.R. S.M.B.H., Dpt. de Médecine Générale



Dans ce document qui n’est qu’une trame, un fil conducteur, pour mener à bien, par un médecin généraliste, la consultation pour dysérection, il nous est apparu nécessaire de faire quelques rappels sommaires d’anatomie et de physiologie se rapportant uniquement à l’érection et non à l’éjaculation. Ces quelques notions que nous avons volontairement simplifiées sont celles que nous devons avoir présentes à l’esprit lors de cet acte médical, mais elles ne dispensent pas d’un savoir plus étendu à rechercher dans les traités consacrés à ces matières.

Définitions et Généralités:
Le petit Larousse illustré en donne la définition suivante : “incapacité ( organique et/ou psychique ) pour l’homme à accomplir l’acte sexuel”.
Cette incapacité recouvre donc en fait plusieurs troubles différents mais qui se manifestent par un même symptôme: le dysfonctionnement érectile.
Cette dysfonction érectile est donc toujours présente peu ou prou dans des troubles tels que: l’anaphrodisie ou trouble du désir, la dysérection permanente ou passagère, partielle ou totale, l’éjaculation prématurée, retardée voire absente (anéjaculation).
Comme on le voit le terme d’impuissance est très vague, imprécis, vécu par celui qui en est le porteur comme dévalorisant puisqu’il l’atteint directement dans son identité de mâle, dans sa virilité. C’est donc en raison de cette représentation mentale désavantageuse que le médecin, devant une telle plainte sexuelle se gardera d’utiliser ce terme d’impuissance et parlera plutôt de dysérection lorsqu’un patient lui parle de difficulté à “bander”.
Sur le plan épidémiologique on peut estimer que l’impuissance atteint trois français sur dix (31,6%) avec une prévalence à partir de 40 ans, chiffre augmentant avec l’âge.

Des connaissances de base sur l’érection:

A - Connaissances anatomiques
Sur le plan anatomique nous resterons très schématiques en disant que l’appareil érectile est composé :
- des corps érectiles: 1 corps spongieux et de 2 corps caverneux: muscles spéciaux constitués d’un tissu de fibres musculaires lisses, de fibres collagènes, formant des réseaux et réalisant une organisation aréolaire.
- des muscles annexés :
. les ischio-caverneux
. les bulbo-caverneux, qui du fait de leur situation et de leur morphologie réalisent une véritable cravate autour des corps érectiles entraînant lors de leur contraction l’obtention de ce qu’on appelle la “super-rigidité”.
- d’un système vasculaire : artériel et veineux essentiel dans la physiologie de l’érection.
- d’un système nerveux : sympathique et parasympathique en rapport avec un centre érecteur médullaire et en liaison avec les structures centrales supérieures.
Quelques points importants à retenir sur cette anatomie.

LES ARTERES des organes érectiles :
Branches de la honteuse interne droite et gauche
*Artères du corps spongieux :
- artère bulbaire ou bulbo-uréthrale (pour le bulbe)
- artère uréthrale (pour le corps)
- artère dorsale de la verge (pour la face supérieure et le gland).
*Artères des corps caverneux :
- 2 artères caverneuses + quelques branches peu importantes de la dorsale de la verge. Il y a des rameaux nourriciers et des rameaux pour l’érection : les artères hélicines qui s’ouvrent directement dans les aréoles du tissu érectile et que TESTUT et LATARGET décrivent en 1934, y soulignant leur musculature particulière subodorant déjà leur rôle important dans l’érection.

LES VEINES des organes érectiles :
* Veine dorsale profonde pour le corps spongieux ;
* Veines des corps caverneux qui se jettent dans le plexus de Santorini ; (les veines des enveloppes forment la veine dorsale superficielle qui se jette dans la veine saphène interne).

LES NERFS des organes érectiles :
* Les nerfs des enveloppes :
- rameau du génito-crural branche du plexus lombaire
- rameau des 2 grands abdo-génitaux branches du plexus lombaire
- nerf honteux interne : branche du plexus sacré (branche périnéale supérieure, branche pénienne ou nerf dorsal de la verge). Terminaison par les corpuscules de KRAUSE FINGER et par des extrémités libres.
* Les nerfs des organes érectiles : nerfs à la fois sensitifs et moteurs, proviennent de 2 sources :
- plexus hypogastrique (sympathique)
- nerf dorsal de la verge et nerf périnéal superficiel (encore appelés nerfs érecteurs de Eckard) tous deux branches du NHI.

B - Connaissances physiologiques
Pour schématiser et simplifier on peut dire que l’érection est sous la domination de phénomènes vasculaires et nerveux eux-mêmes régulés par des neuromédiateurs dans une ambiance hormonale adéquate.

1 - Les phénomènes vasculaires:
Il existe à l’état de flascidité un tonus adrénergique de base qui maintient une vasoconstriction des muscles lisses des vaisseaux.
Lors du déclenchement de l’érection il y aurait un relachement des fibres musculaires, ouverture des artères hélicines c’est-à-dire vasodilatation et remplissage des aréoles du tissu érectile; en même temps il y a un blocage des shunts artérioveineux et écrasement des veines contre la membrane semi élastique que constitue l’albuginée empêchant toute fuite veineuse, ce qui provoque l’érection; on peut donc résumer, sur le plan vasculaire, l’érection en deux temps:
- un temps de remplissage (= relachement,vasodilatation)
- un temps de rigidification (= vasoconstriction, fermeture des shunts).

2 - Les phénomènes nerveux:
Le déclenchement de l’érection est lié à des stimuli:
- périphériques (Corpuscules de la volupté dits de Krause Finger et situés dans les zones dites érogènes primaires) relayés par des centres médullaires reflexes (situés au niveau S2 S3 S4)
- intrapsychiques et sensoriels faisant relais dans des centres spécialisés du système limbique en interconnexion avec le thalamus, l’hypothalamus et la corticalité et transitant par voie médullaire et par les systèmes sympathiques et parasympathiques.

3 - La neuromédiation
Les connaissances sur les neuromédiateurs se sont complétées par des découvertes plus récentes sur la régulation des systèmes de neuromédiation.
- Dopamine et Sérotonine qui interviennent au niveau cérébral
- Adrénaline et Catécholamines qui interviennent dans le tonus adrénergique de base pour maintenir l’état de flascidité.
- VIP (vaso intestinal peptide) qui intervient dans le relachement de la fibre favorisant ainsi le remplissage.
- enfin plus récemment a été découvert une substance très labile fabriquée au sein même du tissu érectile, très puissante pour le relâchement de la fibre et qu’on a identifié comme étant de l’Oxyde nitrique (NO).
C’est l’avancée des connaissances dans ce domaine qui a permis, et permet de progresser dans la recherche médicamenteuse pour la prise en charge des dysérections.
4 - L’ambiance hormonale
On en sait peu de chose à propos de l’érection stricto sensu. Disons simplement que si elle est nécessaire pour la sexualisation hypothalamique, pour l’installation des caractères sexuels et pour le maintient de la libido, son rôle exact dans l’érection elle-même n’est pas prouvé. On sait seulement que sa présence est utile mais non indispensable pour obtenir des érections (expériences faites sur les hypogonadiques).

La consultation proprement dite
C’est une consultation qui nécessite souvent plusieurs entretiens. Elle cherche à étiqueter de façon précise le ou les troubles sexuels qui se cachent sous le terme d’impuissance et a en découvrir les étiologies pour proposer la ou les thérapeutiques les mieux adaptées.
C’est donc une consultation médicale classique qui fait appel à:
- l’interrogatoire
- l’examen physique
- et s’aide d’examens paracliniques si besoin.
Il nous faut donc beaucoup de rigueur et un fil conducteur pour ne rien oublier.

A - L’interrogatoire
C’est un interrogatoire médical classique mené au cours d’un entretien semidirectif qui laisse parler le patient mais qui enquête de manière précise sur l’âge, la situation de famille, la date du début des troubles, le mode d’apparition …etc. Mais avec sa spécificité sexologique car:
1 - il nous faut abandonner notre façon linéaire de penser, pour une pensée plus spiralaire puisqu’il y a en ce domaine une multiplicité d’éléments qui se conjuguent et interagissent pour provoquer les désordres constatés.
2 - il faut un fil conducteur
- pour l’établissement du diagnostic positif:
Il faut situer le trouble dans la dynamique du rapport sexuel c’est-à-dire répondre à la question “à quelle phase de la courbe de réponse sexuelle (telle que l’ont décrite Master et Johnson) survient la dysérection? Nous en rappelons pour mémoire les 6 temps:
Phase d’intérêt
Phase d’excitation
Phase en plateau
Phase d’orgasme
Phase de relâchement
Phase réfractaire

- pour la recherche d’éventuelles causes ou effets du trouble dans les différents plans d’environnement du sujet que nous rappelons ici:
. Plan biologique (ou physique)
. Plan personnel (psycho-affectif ou intra-psychique) (outre les antécédents psy qu’il nous faut rechercher c’est aussi dans ce plan qu’il nous faut apprécier quelles sont les représentations que le patient se fait de sa sexualité, des rapports sexuels en général et c’est à ce niveau qu’il faut se poser la question “l’érection pour qui? pour quoi?”)
. Plan conjugal
. Plan familial
. Plan socio-professionnel culturel et religieux.
. (ces trois derniers plans reflètent les interactions relationnelles dans lesquelles évolue le sujet. Elles doivent être très largement explorées et justifient, si le patient le souhaite, la présence possible de la partenaire lors d’un entretien).
Au terme de cet interrogatoire nous avons étiqueté le ou les symptômes (trouble du désir, dysérection, éjaculation prématurée, anorgasmie …etc.) et nous avons déjà une idée plus claire sur les possibles étiologies que nous allons détailler un peu car elles nous permettent de comprendre l’intérêt et le rôle essentiel du temps de l’examen clinique.

LES ETIOLOGIES DES DYSERECTIONS
Elles peuvent se regrouper sous deux rubriques: Organiques - Psychiques.
C’est sur la simple réponse à la question: ”y-a t-il des érections spontanées matinales ou nocturnes de bonne qualité?” que nous pouvons pratiquement affirmer l’origine psychique ou organique du trouble. En effet si la réponse est non il y a de fortes chances que nous soyons devant une étiologie organique, si la réponse est oui nous sommes devant une étiologie très probablement fonctionnelle.

* Facteurs organiques:
Causes inflammatoires ou infectieuses (ex: prostatites, cystites, grippe...)
Causes endocriniennes (ex: myxoedème, cushing, acromégalie...)
Causes vasculaires (ex: artériosclérose...)
Causes métaboliques (ex: diabète, cirrhose, hémochromatose...)
Causes neurologiques (ex: tétraplégie, paraplégie, neuropathie...)
Causes iatrogènes (ex: médicaments, tabac, alcool...) Pour ce qui est de la iatrogénie médicamenteuse la liste est longue des médicaments capables d’engendrer des troubles de l’érection. Citons les plus classiques: béta bloquants, diurétiques, anxiolytiques, antidépresseurs...
Mais il faut être sûr de la seule responsabilité du médicament pour envisager d’interrompre sa prescription car l’affection pour laquelle ce médicament est utilisé est peut être responsable du trouble sexuel.

* Facteurs psychiques:
Dépressions (à la fois cause ou conséquence), Névroses , Psychoses
Conflits de couple
Conflits intrapsychiques
Causes sociales (retraite, déménagement, chômage ...etc.)
Il faut savoir que dans le cas des dysfonctions érectiles 50% des étiologies sont organiques alors que moins de 5% des étiologies sont organiques pour l’ensemble des troubles sexuels des hommes.
Il faut savoir aussi que bon nombre de dysérections ont pour origine des causes mixtes.
On comprend donc tout l’intérêt de l’examen clinique devant ce symptôme.

B - L’examen clinique:
Même si l’interrogatoire nous a souvent apporté le diagnostic, l’examen physique doit être pratiqué pour confirmer notre impression et pour permettre de découvrir d’autres éléments; mais aussi parce qu’il est souhaité par le patient qui consulte un généraliste.
Toutefois cet examen ne sera pas forcément exécuté dès la première rencontre et le médecin choisira le moment qui lui paraît le plus opportun.
Cet examen, soigneux et complet, doit explorer particulièrement:
- L’ appareil cardiovasculaire et respiratoire
- L’ appareil digestif et surtout le foie (en raison de son rôle dans la métabolisation hormonale)
- L’ appareil urogénital:
palpation des testicules, (volume et consistance: atrophie testiculaire du sujet âgé?, induration d’une partie d’un testicule: cancer chez un jeune?...) examen de la verge et du gland : courbure anormale de la verge avec induration d’un corps caverneux: maladie de Lapeyronie?, décalotage complet ou incomplet: Phimosis?..... toucher prostatique: adénome ou cancer de la prostate? (fréquence
importante de découverte lors d’ une consultation pour dysérection)
- L’appareil neurologique: s’intéresse à la sensibilité superficielle et profonde, aux réflexes ostéo-tendineux et particulièrement aux achiléens qui correspondent au même étage médullaire que le centre de l’érection.
- L’état général: musculature, obésité (sydrôme adiposo-génital), imprégnation éthylique et tabagique
- L’appareil hématopoïétique: rate, ganglions (asthénie des maladies du sang)
Cet examen doit être commenté au fur et à mesure de son déroulement surtout pour souligner l’aspect “normal” des organes génitaux externes (rassurant pour le patient) et pour souligner aussi leur complexité anatomophysiologique et donc leur fragilité.

C - Les examens paracliniques
Ils ne doivent être pratiqués qu’orientés par la clinique et le bon sens. Mais quelques examens de routine peuvent être utiles s’ils n’ont pas été pratiqués récemment:

- NFS, VS, Cholestérol, Triglycérides, Glycémie ou Hb Glyquée, Transaminases, GGT.

On peut ajouter dans de rares cas:
- LH, Prolactine et Testostérone bio-disponible (n=0,8-3ng/ml)

Enfin, le maître examen lorsqu’on suppose une origine vasculaire, est l’ECHODOPPLER après injection intra caverneuse de 10mg de PgE1. C’est un examen facile à réaliser peu douloureux dans des mains entraînées, peu couteux, fiable.

Au terme de cette consultation ou plus exactement de ces entretiens, nous avons mis au jour sous l’étiquette “impuissance” un ou des troubles spécifiques et évoqué des étiologies possibles. Au cours de ces entretiens et en commentant notre examen clinique nous avons largement échangé avec notre patient et nous avons déjà, par cette attitude, été “thérapeutique”. Il nous reste maintenant à choisir avec lui ce que nous pouvons proposer pour répondre à son attente.

D - La thérapeutique des dysérections.
Longtemps considérée comme réservée aux spécialistes, la thérapie des dysérections est entrée dans le champ des possibilités du médecin généraliste pour peu qu’il s’y soit bien formé et qu’il accepte le multipartenariat.

Les sexothérapies:
Quelles soient d’origine analytique ou comportementale ces prises en charges ne peuvent à elles seules régler la part organique du problème et il faut avoir recours aux avis des spécialistes d’organes.

La chirurgie:
La chirugie urologique ou vasculaire peut prétendre régler certaines causes organiques mais doit faire appel à des psychologues ou psychiatres pour prendre en charge le retentissement du problème sur le patient ou son couple (citons ici les prothèses péniennes très utilisées dans les années 80-90 mais c’est une chirurgie du dernier recours et qui n’est pas exempte de risques post opératoires dramatiques...)

Les médicaments par voie intracaverneuse:
Après la découverte du rôle d’abord de la Papavérine, puis des prostaglandines
(PgE1) dans les phénomènes de l’érection, leur utilisation dans le traitement des
dysérections est restée limitée à la prescription par des spécialistes en raison des
risques potentiels de priapisme, d’hématome, d’induration fibreuse au point d’injection et par la technicité du geste d’injection intracaverneuse qu’il faut enseigner au patient.

Les médicaments par voie orale:

- les Aphrodisiaques et les antiasthéniques qu’il faut rappeler à titre anecdotique, mais toujours largement utilisés surtout en auto-médication,

- la Yohimbine reste du domaine de la prescription médicale: antagoniste des récepteurs alpha2, son action semble surtout centrale. D’une efficacité incertaine, elle est peu ou plus utilisée.

- Le chlorhydrate d’apomorphine: agoniste dopaminergique d’action centrale, utilisable facilement car on ne lui connaît pas de contre-indication formelle (simples précautions d’emploi sur le plan cardiovasculaire); son efficacité est moyenne et inconstante.

- Les inhibiteurs de la PDE5: en s’opposant et en retardant la mise en jeu des phospho-diestérases (qui agissent au sein même du tissu érectile en dégradant le GMP cyclique), ils favorisent l’érection et son maintien. Efficaces et bien tolérés ils ont les mêmes contre-indications cardio-vasculaires. Leur durée d’utilisation peut n’être que temporaire. En effet l’expérience montre qu’une fois restaurée, la fonction érectile, dans bon nombre de cas, reprend sans plus nécessiter l’inducteur d’érection.
L’arrivée récente de ces inhibiteurs de la PDE5, efficaces et peu contraignants d’utilisation, a considérablement augmenté la plainte pour dysérection auprès du généraliste qui se doit maintenant de répondre à cette demande. Pour autant le rôle du généraliste n’est-il que celui d’un prescripteur de médicament?

Actuellement le rôle du MG doit être:

1 - d’établir un diagnostic positif et étiologique,
2 - d’établir une prescription, mais dans ce cas il doit en assurer le suivi et le soutien et ne pas entraver une possible reprise en charge en cas d’échec (primum non nocere)
3 - de travailler si nécessaire en partenariat.

Conclusion
La dysérection, problème fréquent, doit être avant tout considérée par le médecin comme un symptôme et non comme une maladie en soi. Ce symptôme est le plus souvent le reflet d’une difficulté d’adaptation pour un sujet à des situations organiques, intrapsychiques, ou interpersonnelles, remettant en cause son système de valeur, de référence et ses représentations mentales dans le domaine de la sexualité.
Cette difficulté adaptative anxiogène conduit à un véritable cercle vicieux autoentretenant la dysérection.
Dans ces conditions, la thérapeutique ne peut pas se contenter d’une simple prescription médicamenteuse, mais bien d’une véritable prise en charge souvent pluriprofessionnelle, associant:
1) prise de conscience de la problématique en cause
2) conseils comportementaux
3) et si l’on prescrit, explication du rôle attendu du médicament.
Ainsi conçu nous pouvons légitimement espérer que nos consultations répondent aux attentes de notre patient.

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Recommandations aux médecins généralistes pour la prise en charge de première intention de la dysfonction érectile

Message par Dr Habib le Mer 11 Aoû - 15:46

Pour une plus profonde étude:

Recommandations aux médecins généralistes pour la prise en charge de première intention de la dysfonction érectile
(Association Inter Hospitalo Universitaire de Sexologie: Formation continue : 93130470813, 31 AOUT 2005)

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