Orientation Diagnostique devant une Douleur Thoracique aiguë ou chronique

Orientation Diagnostique devant une Douleur Thoracique aiguë ou chronique
(Pr AB Tonnel)

Signe fonctionnel fréquent mais d’interprétation difficile pour 3 raisons
1. Symptôme purement subjectif (difficile à analyser par le patient et le médecin)
2. Absence de parallélisme entre importance de la douleur et la gravité de la maladie
3. Symptôme IMPORTANT car révélateur d’urgences médicales

Origine d’une douleur thoracique
- douleur d’origine pariétale
- douleur d’origine pleurale
- douleur d’origine pulmonaire (rare)
- douleur d’origine médiastinale (coeur et gros vaisseaux exclus)
- douleur d’origine cardio-vasculaire
- douleur d’origine extra-thoracique (étage sous diaphragmatique)

1. Douleur thoracique associée à un signe fonctionnel respiratoire 1.1. Douleur + dyspnée aiguë - Dyspnée aiguë - Toux sècheDouleur + dyspnée aiguë - Pneumothorax spontané : douleur aiguë brutale avec inhibition de la .respiration en « coup de poignard », la dyspnée apparaît secondairement puis domine le tableau clinique - Pleurésie : douleur à type de point + dyspnée + toux, une ”pleurésie douloureuse est souvent suspectée de malignité” - embolie pulmonaire : en cas d ’infarctus périphérique, la polypnée domine le tableau clinique - traumatisme thoracique : fractures de côte …... 1.2. Douleur + Toux sèche - Trachéobronchite aiguë (brûlure rétro-sternale/avec toux sèche douloureuse) - Séquelles pleurales (de différentes origines : traumatiques, post-opératoires, inflammatoires, infectieuses) - Pleurodynie du mineur de charbon (”points”) - Pathologie oesophagienne (rare) 2. douleur d’origine cardio-vasculaire Quatre diagnostics - Origine coronarienne - Dissection aortique - Péricardite aiguë - Embolie pulmonaire 2.1. Origine coronarienne - Crise d’angine de poitrine . douleur précordiale, constrictive, à l’effort avec irradiations caractéristiques . sensibilité aux dérivés nitrés . fréquence des douleurs atypiques (*) - syndrome de menace - infarctus du myocarde (qs) (± signes de choc - ECG - CPK – Troponine) 2.2. Dissection aortique - douleur médiastinale à irradiations postérieures et descendantes - associée à une modification des pouls périphériques - diagnostic différentiel avec l’infarctus myocarde - diagnostic affirmé par échocardiographie transoesophagienne par TDM / RMN 2.3. Péricardite aiguë - douleurs vives, antérieures, pseudoangineuses - 2 caractères d’orientation - atténuation par la position penchée en avant - frottement péricardique 2.4. OEdème aigu du poumon - La dyspnée est au premier plan - Mais sensation de ”chape de plomb douloureuse” 3. douleur thoracique associée à une anomalie radiologique 3.1. Atteinte du poumon Le parenchyme pulmonaire est faiblement innervé La douleur est liée au contact pleural ou pariétal (Syndrome de Pancoast-Tobias ou infarctus pulmonaire sous pleural) 3.2. Atteinte pleurale - Pneumothorax/pleurésies - Tumeurs pleurales : MESOTHELIOME 3.3. Atteinte médiastinale (coeur et vaisseaux exclus) - Tumeur à développement antérieur : douleurs rétrosternales à développement postérieur : vers le rachis (Tumeurs nerveuses) - Pathologie oesophagienne (rare) - Rupture oesophagienne - Spasmes oesophagiens - Reflux gastro-oesophagien 4. douleur thoracique isolée (sans anomalie radiologique associée) 4.1. Douleur pariétale - douleur pariétale localisée, réveillée par la mobilisation active ou par la palpation douce - fracture ou fissure sans déplacement - Syndrome de Tietze : douleur à la jonction chondrosternale ou sternoclaviculaire (+ gonflement douloureux du cartilage) - douleurs musculaires intermittentes - souvent consécutives à une bronchite trainante - avec toux incessante 4.2. Douleur radiculaire - Topographie unilatérale, en bande, dirigée vers l’avant impulsive à la toux avec parfois une zone d’hyperalgésie segmentaire - peut être le premier signe du Syndrome de PANCOAST-TOBIAS - peut précéder un ZONA - peut accompagne un tassement vertébral ou une localisation rachidienne métastatiques 4.3. Douleur péricardique (qs) 4.4. Douleur pleurale au début de l ’installation d ’un syndrome pleurétique ou d ’une ”pleurite” 4.5. Douleur diaphragmatique (rare) Douleur en bretelle avec hoquet (peut traduire un processus sus et sous diaphragmatique) 4.6. Embolie pulmonaire Toujours y penser Les signes radiologiques sont discrets Angioscanner 5. Douleurs d’origine extra-thoracique Ne pas méconnaître une douleur irradiée à partir de l’étage sous diaphragmatique 5.1. Douleur vésiculaire - siège dans l’hypocondre droit, irradiant à la base du thorax et dans le dos vers l ’épaule droite - la palpation de l’hypocondre droit réveille la douleur qui inhibe l ’inspiration profonde (S. de MURPHY) 5.2. Douleur hépatique - Même localisation - même irradiations réveillées par la palpation de l’hypocondre et la percussion de l’aire hépatique 5.3. Douleur pancréatique - Douleur profonde, continue, transfixiante irradiant en arrière et dans le dos - calmée théoriquement par l’aspirine et la position penchée en avant 5.4. Douleur gastro-duodénale) : rythmée par les repas 5.5. Douleur colique S’accompagne de distension colique avec ballonnement abdominal 5.6. Douleur rénale est lombaire haute mais irradiée vers le bas et vers l’abdomen 6. douleur thoracique d’origine inexpliquée Avant de conclure à une douleur ANORGANIQUE il faut : 1. bien explorer les confins thoraciques (abdomen, rachis) 2. explorer soigneusement la paroi thoracique à la recherche d’une douleur d ’origine pariétale 3. accorder la plus grande importance aux signes associés - respiratoires : toux, dyspnée - digestifs - cardiovasculaires : tachycardie, choc, décompensation cardiaque PRUDENCE, Toujours réaliser un cliché de thorax en cas de doute

POINTS ESSENTIELS 1. Il y a des ”urgences douloureuses du thorax” - Douleurs aiguës d’origine cardiaque et aortique - Embolie pulmonaire - Pneumothorax 2. En dehors de causes cardiovasculaires évidentes (angine de poitrine, infarctus) aucune douleur thoracique ne peut être interprétée sans radio de thorax 3. Si la radio de thorax est NORMALE (parenchyme, plèvre, médiastin, côtes) - recherche d’une cause pariétale localisée - recherche d’une cause vertébrale (douleur radiculaire) - possibilité d’une pathologie pleuropulmonaire ou péricardique débutante 4. Se méfier des diagnostics de ”complaisance” - Névralgie intercostale - Myalgie - Arthrose …...